Туберкулез в настоящее время по-прежнему представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения в странах Европейского региона ВОЗ. В Республике Беларусь туберкулез продолжает оставаться распространённым заболеванием, наносящим значительный ущерб здоровью населения и экономике страны. По данным статистики с 2005 по 2016 гг. уровень заболеваемости снизился с 51,1 до 34,1 на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулёзом органов дыхания в Брестской области в 2016г. составила 28,1 на 100 тыс. населения, в 2017г. – 19,5 на 100 тысяч населения, в целом по РБ в 2016г. – 27,6 и в 2017г.- 21,9 на 100 тысяч населения соотвественно. Несмотря на положительную динамику эпидемических показателей, заболеваемость ТБ в Беларуси всё ещё выше средних показателей по Европейскому региону ВОЗ.
Показатель успешного лечения впервые выявленных пациентов и пациентов с рецидивами ТБ, зарегистрированных в 2014 г. составил 87%. Однако ТБ всё труднее поддается лечению, что связано с развитием множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Множественно лекарственно- устойчивый туберкулёз (МЛУ-ТБ) – это ТБ, вызываемый микобактериями туберкулёза с устойчивостью к основным двум противотуберкулёзным лекарственным средствам первого ряда – изониазиду и рифампицину. В РБ отмечается неблагоприятная ситуация по МЛУ-ТБ. Согласно данным ВОЗ в 2015г. показатель МЛУ среди вновь выявленных пациентов составил 37%, а среди ранее проходивших лечение – 69%. Из пациентов, которым в 2012г. был поставлен диагноз МЛУ-ТБ лишь чуть больше половины (54%) были успешно пролечены.
В РБ проблема ТБ находится на постоянном контроле государства. Основным направлением деятельности противотуберкулёзной службы на срок до 2020 г. является реализация подпрограммы «Туберкулёз» государственной программы «Демографическая безопасность, здоровье населения Республики Беларусь» на 2016-2020 гг., главным приоритетом которой является борьба с МЛУ-ТБ.
Возбудитель туберкулеза относится к семейству Mycobacteriaceae, включающему патогенные, условно-патогенные и непатогенные для человека виды микобактерий. К патогенным видам, непосредственно вызывающим туберкулёз у человека, относятся: tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii.
Пути заражения туберкулёзом:
- аэрогенный (воздушно-капельный);
- алиментарный (при употреблении зараженных пищевых продуктов);
- контактный (через повреждённую кожу или слизистые оболочки);
- трансплацентарный (через плаценту от матери к ребёнку)
Туберкулез передается в основном аэрогенным путем при контакте с бактериовыделителем, являющимся основным источником и резервуаром туберкулёзной инфекции. Риск воздействия инфекции прямо пропорционален продолжительности контакта с пациентом, выделяющим микробактерии туберкулёза в окружающий воздух при кашле, чихании, разговоре и т.п. При этом выделяются мелкие капельки мокроты, которые содержат микобактерии и долгое время находятся в воздухе. Для инфицирования достаточно вдохнуть их небольшое количество, затем они попадают в бронхи, где посредством мукоцилиарного клиренса (реснитчатый эпителий бронхов и бронхиальная слизь) выводятся из организма и развития заболевания не наступает. При нарушении функции мукоцилиарного клиренса (курение, острые и хронические заболевания органов дыхания) создаются благоприятные условия для проникновения микобактерий в бронхи, альвеолы и распространении по организму лимфогенным или гематогенным путём.
При алиментарном пути заражение микробактерией происходит через употребление в пищу продуктов питания, инфицированных больным туберкулёзом человека или животного (чаще крупный рогатый скот).
Очень редким является заражение через повреждённую кожу, конъюнктиву глаза, слизистую оболочку миндалин, а также внутриутробное заражение посредством проникновения микобактерий туберкулёза через плаценту с развитием врожденного туберкулёза.
Считают, что каждый бактериовыделитель, не получающий лечение, может инфицировать 15-20 человек в год. Однако не всегда инфицированные люди заболевают туберкулезом. Лишь у 10-15 % из них развивается активная форма заболевания. У большинства иммунная система сдерживает размножение микобактерий на протяжении многих лет. Если иммунная система человека ослаблена, его шансы заболеть туберкулезом значительно возрастают.
Туберкулезом может заболеть любой человек, но среди населения выделяют людей, которые имеют повышенный риск заболевания туберкулезом в силу своих социальных и/или медицинских особенностей.
Группу риска по развитию заболевания туберкулёза (в порядке убывания по значимости) составляют:
лица с ВИЧ-инфекцией;
лица, проживающие в одной квартире или комнате с пациентом, больным туберкулёзом (например, в квартире, студенческом общежитии, доме престарелых), и работники пенитенциарных учреждений;
лица из социально уязвимых групп населения, например, бездомные, безработные, мигранты, заключенные, бывшие заключенные;
лица с подавленным в результате различных заболеваний иммунитетом (например, лица, получающие цитостатические препараты, лучевую терапию или кортикостероиды, страдающие сахарным диабетом, пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки);
лица пониженного питания (снижение массы тела до 10% и более ниже нормы);
лица, недавно инфицированные M. tuberculosis (первые 2 года после заражения);
лица с изменениями на рентгенограмме грудной клетки, указывающие на ТБ в прошлом;
активные курильщики;
лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией
Для туберкулеза легких и других локализаций патогномоничных симптомов нет. Часто туберкулез может протекать бессимптомно и диагностироваться при очередных профилактических осмотрах населения. В то же время выделяют ряд основных жалоб, которые может предъявлять пациент:
длительный кашель (более 3-х недель);
боли в грудной клетке, связанные с дыханием;
кровохарканье;
снижение массы тела при обычном питании;
потерю аппетита;
усиление потоотделения (особенно в ночное время);
общее недомогание и слабость;
периодическое повышение температуры тела
При наличии вышеописанных жалоб врачу следует проявить настороженность, особенно при отсутствии эффекта от неспецифического лечения бронхо-легочного заболевания.
Симптомы внелегочного туберкулеза связаны со спецификой органов, пораженных болезнью: лимфатических узлов, плевры, гортани, оболочек мозга, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, костей, позвоночника, кожи и глаз.
Диагностика
У взрослого населения методом активного выявления туберкулёза является рентгенфлюорографическое исследование (РФО), однако для постановки диагноза туберкулёз органов дыхания этого недостаточно. Так лица, у которых обнаружены патологические изменения в лёгких не позднее 48 часов после проведения РФО вызываются на дообследование, которое включает комплекс рентгенологических методик: рентгенографию ОГК, томографию и компьютерно-томографическое исследование (по показаниям). При наличии признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулёзом пациент направляется лечащим врачом для дальнейшего обследования в противотуберкулёзную организацию, где ему проводится:
- бактериоскопия мокроты (трехкратно);
- бактериологическое исследование (посев на плотные и жидкие питательные сред);
- туберкулинодиагностика;
- молекулярно-генетические исследования (ПЦР-диагностика);
- проведение теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ)
Бактериоскопия – это микроскопическое исследование мазка мокроты для обнаружения кислотоустойчивых бактерий с целью выявления наиболее эпидемически опасных пациентов, больных туберкулёзом. Микроскопия не позволяет провести видовую идентификацию МБТ и установить их жизнеспособность.
Бактериологическое исследование – это посев образца мокроты на плотные или жидкие питательные среды (автоматизированные системы). Посев необходим для получения роста культуры M. tuberculosis и определения лекарственной чувствительности к противотуберкулёзным препаратам. При применении жидких сред скорость роста культуры варьирует от 4 до 42 дней, на плотных средах от 21 до 56 дней.
Туберкулинодиагностика – это совокупность диагностических тестов для определения сенсибилизации организма к возбудителю туберкулёза. При проведении туберкулинодиагностики применяют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (фильтрата культуры микобактерий туберкулёза) в стандартном разведении (готовая форма). Кожный тест с туберкулином (проба Манту) остаётся одним из основных методов диагностики туберкулёзной инфекции у детей.
Молекулярно-генетическое исследование
Использование молекулярно-генетических методов для идентификации микобактерий основано на гибридизации ДНК исследуемого штамма со специфическими для вида микобактерий ДНК-зондами. Применение молекулярно-генетических методов позволяет проводить идентификацию микобактерий в течение рабочего дня, а также определять устойчивость к рифампицину, что сокращает время выявления пациентов с МЛУ-ТБ и назначения им соответствующего лечения.
Определение ТЛЧ
Определение лекарственной чувствительности заключается в культивировании МБТ на плотных и жидких питательных средах в присутствии противотуберкулёзных лекарственных средств и определении угнетения роста. Получение результата ТЛЧ на плотных средах занимает 3-4 недели, на жидких средах можно получить результат через 1-2 недели.
В случае отрицательных результатов исследования, отсутствии эффекта от проводимой эмпирической антибиотикотерпии и сохранении рентгенологических изменений решается вопрос об оперативном вмешательстве с последующей гистологической верификацией диагноза.
Противотуберкулёзная химиотерапия назначается и проводится в специализированных противотуберкулёзных учреждениях с учётом совокупности всех проводимых диагностических мероприятий и в первую очередь лекарственной чувствительности возбудителя. Отличительной особенностью лечения туберкулёза является необходимость ежедневного приема препаратов под непосредственным контролем специально обученного медицинского персонала в течение длительного времени. Поэтому немаловажным в период прохождения пациентом лечения является оказание ему психологической помощи, как со стороны медицинских сотрудников так и родственников.
В настоящее время медицинская помощь, оказываемая пациентам, страдающим туберкулёзом, осуществляется по смешанной модели, в рамках которой лечение в 100 % случаев начинается в стационарных условиях, где проходит большая часть интенсивной фазы лечения, а затем последующее лечение завершается в амбулаторных условиях. Большинство пациентов помещаются в специализированные противотуберкулёзные стационары уже после установления диагноза туберкулёза врачом-фтизиатром в амбулаторных условиях. Характерным для существующей модели является фактически всеобщая госпитализация и чрезмерная ее продолжительность.
С целью внедрения эффективных мер по лечению туберкулёза в области внедряется амбулаторная модель – контролируемое амбулаторное лечение туберкулёза, которое проводится во фтизиатрических амбулаторных кабинетах, а также же средним медицинским персоналомпервичной сети на ФАПах, АВОПах и УБ.
С целью усиления приверженности к лечению больные туберкулёзом, находящиеся на контролируемом амбулаторном лечении, обеспечиваются продуктовыми наборами не менее 2 раза в месяц. В рамках договора международной технической помщи проводится работа Красным Крестом по обеспечению больных туберкулёзом органов дыхания 4 категории проездными билетами и денежным пособием.
Контролируемое амбулаторное лечение туберкулёза осуществляется в условиях стационаров на дому специализированными патронажными бригадами, а также в условиях дневных стационаров с гарантией капельного внутривенного введения лекарственных средств двухкратно 6 дней в неделю.
Ответственность за успешное завершение лечения туберкулёза в амбулаторных условиях минимальна, что вызывает ряд неопределенностей в отношении распределения обязанностей относительно успешного завершения лечения туберкулёза на амбулаторном этапе.
Здоровый образ жизни – основа профилактики многих заболеваний, в том числе и туберкулеза. Основу профилактики туберкулеза среди всего населения составляют меры, направленные на повышение защитных сил организма (иммунитета):
- соблюдение правильного режима труда и отдыха (чередование труда и отдыха, полноценный сон, прогулки на свежем воздухе);
- отказ от курения, наркотиков, злоупотребления спиртными напитками (курение ослабляет местную защиту дыхательных путей, алкоголь и наркотики поражают органы, снижает общую защиту организма);
- соблюдение правил личной и общественной гигиены;
- прием витаминов в весенний и осенний периоды;
-занятия физическими упражнениями и закаливание организма;
- мероприятия, улучшающие жилищную и производственную среду (снижение скученности и запыленности помещений, улучшение вентиляции, проветривание помещений, содержание помещений в чистоте);
- избегайте стрессов, остерегайтесь переохлаждений и чрезмерных физических нагрузок, положительные эмоции.
- правильное сексуальное и половое поведение – профилактика ВИЧ/СПИД (недопущение раннего начала половой жизни, использование презерватива, наличие единственного и постоянного полового партнера, моральная чистота)
Необходимо быть внимательным к своему здоровью. При первых признаках заболевания в виде общего недомогания, слабости, потливости (особенно по ночам), снижение работоспособности, усталость, в виде быстрой утомляемости, потери аппетита, снижения веса, повышении температуры тела, длительный кашель - сухой или с выделением мокроты (более 3 недель), иногда с примесью крови, болей в грудной клетке, необоснованной одышки, следует срочно обратиться в поликлинику по месту жительства или учёбы.
Крапивина Светлана Владимировна, главный врач
УЗ «Брестский областной противотуберкулезный диспансер»
